АННОТАЦИЯ
Введение: У пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности (СН), часто наблюдается неполное купирование застойных явлений, что может быть причиной их повторной госпитализации. Цель проведенного нами исследования состояла в том, чтобы использовать технологию дистанционного диэлектрического исследования (ReDS) для оценки застойных явлений в легких при выписке у пациентов с острой сердечной недостаточностью, а также для того, чтобы выяснить, может ли целенаправленное вмешательство с помощью данного изделия снизить частоту повторных госпитализаций по причине сердечной недостаточности.
Методы: Нами было проведено проспективное пилотное исследование с участием пациентов, госпитализированных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, которых рандомизировано разделили для получения стандартной терапии или терапии, корректируемой с помощью технологии ReDS, для определения сроков выписки из стационара на основе оценки застоя в легких на фоне диуретической терапии. Показатели ReDS оценивали у всех пациентов при их подготовке к выписке. Пациенты в группе лечения с остаточным застоем в легких, определенным по показателю ReDS >39%, получали консультацию по поводу СН и продолжали диуретическую терапию.
Результаты: Из 108 пациентов с сердечной недостаточностью (50% мужчин, возраст 73,6 ± 12,6 года, ИМТ 29,3 ± 4,3 кг/м2, ФВ 38,5 ± 15,1%, МНУП 1138 ± 987 пг/мл), у 32% наблюдался остаточный застой в легких к моменту предполагаемой выписки из стационара. Корректируемая с помощью технологии ReDS терапия позволила получить дополнительный диуретический эффект у 30% (18/60) пациентов в группе лечения (среднее снижение массы тела 5,6 фунтов, р = 0,02). Количество повторных госпитализаций по причине СН в течение 30 дней было сопоставимым в группе лечения и в контрольной группе (1,7% по сравнению с 4,2%; р=0,44). Пациентов, выписанных в соответствии с планом лечения с остаточным застоем в легких с показателем ReDS >39%, чаще повторно госпитализировали в течение 30 дней по сравнению с пациентами, которым бьmо проведено адекватное лечение застоя с достижением показателя ReDS <39% на момент выписки (11,8% по сравнению с 1,4%, р=0,03).
Выводы: В проведенном нами одноцентровом когортном исследовании оценка технологии ReDS показала, что у 32% пациентов с СН, считавшихся подготовленными к выписке, наблюдался клинически значимый остаточный застой в легких, что бьmо связано с более высоким риском повторной госпитализации. Ведение пациентов с помощью технологии ReDS было связано со значимым уменьшением застойных явлений в легких, но не со снижением частоты повторных госпитализаций по поводу СН в данной когорте пациентов.
© 2020 Авторы. Опубликовано Elsevier Inc. Эта статья находится в открытом доступе в соответствии с лицензией СС BY-NC-ND.
Введение
Сердечная недостаточность (СН) является основной причиной госпитализации пациентов в возрасте 65 лет и старше в Соединенных Штатах Америки и связана с развитием значительного количества тяжелых осложнений, высокой смертностью и затратами.1,2 Приблизительно четверть всех пациентов, поступивших с острой СН в США, госпитализируются повторно в течение 30 дней.2 Результаты предыдущих исследований, в которых использовались косвенные показатели оценки купирования застоя, показывают, что практически 50% пациентов, госпитализированных с декомпенсацией сердечной недостаточности, выписываются преждевременно с остаточной перегрузкой объемом жидкости и что недостаточный результат лечения застоя до выписки является значимым фактором риска повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности.3,4
Оценка объема жидкости является ключевым фактором при ведении пациентов с сердечной недостаточностью как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Тем не менее, точная оценка объема жидкости при физикальном обследовании представляет собой сложную задачу, и диагностические критерии, такие как суточная масса тела или уровень натрийуретических пептидов, неэффективны при ведении пациентов с сердечной недостаточностью.5,6 Кроме того, недавние исследования показали лишь незначительную корреляцию между снижением количества жидкости и общим снижением массы тела во время госпитализации по поводу острой СН.7
Система дистанционного диэлектрического исследования (ReDS, «SensiЫe Medical Innovations», Израиль) представляет собой зарегистрированное FDA изделие, которое быстро, неинвазивно и в абсолютных числах измеряет содержание жидкости в легких, обеспечивая получение объективных и контролируемых показателей объема жидкости. Технология уже была описана ранее.8,12 Показатели, полученные с помощью ReDs, выражаются в виде процента жидкости в общем объеме ткани легкого, нормальные значения находятся в диапазоне 20-35%.
Первоначальные исследования показали отличную корреляцию между показателями, полученными с помощью ReDS, и оценкой уровня жидкости в легких с помощью компьютерной томографии (КТ), а также инвазивно определяемыми гемодинамическими показателями.8,10 Показатели, полученные с помощью ReDS, также имеют хорошую корреляцию с клиническим течением ОДСН, которая проявляется в виде застоя в легких.11 Кроме того, было продемонстрировано, что технология ReDS позволяет контролировать терапию СН. Таким образом, показатели, полученные с помощью технологии ReDS, имеют непосредственную практическую ценность, даже при отсутствии изменений физикальных признаков или симптомов сердечной недостаточности. Цель данного исследования состояла в том, чтобы определить частоту остаточных застойных явлений в легких по показателям, полученным с помощью ReDS, у пациентов, готовящихся к выписке после стационарного лечения по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности, и определить влияние тактики ведения пациентов на основании данных ReDS на частоту повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности и клиническое состояние пациента.
Методы
Протокол исследования был одобрен локальным Экспертным советом организации, исследование проводилось в больнице «Мозес Кон» (Moses Cone Hospital), в центре медицинской помощи третичного уровня на 535 койко-мест в центральной части Северной Каролины с выпиской приблизительно 125 пациентов, получающих лечение по поводу ОДСН, в месяц. Для скрининга и включения в исследование подходили пациенты, госпитализированные в отделения терапии, семейной медицины и общей кардиологии. Пациентов, госпитализированных в специализированное отделение хронической сердечной недостаточности или получивших в нем консультацию, исключали. Согласно стандартной практике, лечением пациентов при госпитализации и включении в настоящее исследование, а также выпиской пациентов из стационара занималась бригада первичной медицинской помощи.
После идентификации и успешного скрининга у пациентов получали согласие на включение в данное исследование с последующей их рандомизацией в контрольную группу или группу, получающую лечение с учетом данных ReDS (группу лечения). Пациенты подходили для включения в исследование при соответствии всем перечисленным ниже критериям: 1) возраст 21 год и старше; 2) госпитализация по поводу острой сердечной недостаточности независимо от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ; т.е. с низкой [СНнФВ] или сохраненной [СНсФВ] ФВЛЖ) и наличие необходимости лечения внутривенными (в/в) диуретиками; 3) особенности телосложения, подходящие для измерения ReDS (ИМТ >22 – <38); 4) уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP, МНУП) ≥200 пг/мл; 5) отрицательный тест на беременность у женщин репродуктивного возраста и 6) подписанное информированное согласие. Пациентов исключали, если они: 1) были госпитализированы в отделение ХСН или получили в нем консультацию в течение госпитализации; 2) нуждались в инотропной или вазопрессорной поддержке; 3) перенесли трансплантацию сердца или имплантацию системы для вспомогательного кровообращения и поддержания функции левого желудочка; 4) прошли имплантацию устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) в течение 90 дней до скрининга или были записаны на нее в период проведения исследования; 5) перенесли тромбоэмболию легочной артерии в последние 6 месяцев; 6) страдали тяжелой легочной гипертензией; 7) страдали хронической болезнью почек с клиренсом креатинина <30 мл/мин; 8) недавно перенесли острый инфаркт миокарда или аорто-коронарное шунтирование в течение 6 месяцев; 9) страдали терминальной хронической обструктивной болезнью легких, требующей кислородотерапии на дому; 1 О) имели ожидаемую продолжительность жизни <6 месяцев.
Хотя пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1, в период между рандомизацией и плановой выпиской из контрольной группы выбыло больше пациентов, чем из группы лечения. Таким образом, общее количество пациентов в контрольной группе составило 48, а в исследуемой группе – 60 (рис.1).
В день, когда бригада первичной медицинской помощи считала пациента готовым к выписке на основании стандартной клинической оценки, у всех пациентов проводили обследование с помощью ReDS. Значения ReDS у пациентов в контрольной группе были маскированы для бригады медицинской помощи, а после получения результатов обследования этих пациентов выписывали домой согласно плану (рис.1). Напротив, измерения, полученные у пациентов в группе лечения, предоставляли бригаде медицинской помощи. Пациентов со значениями ReDS <39% выписывали домой согласно плану. У пациентов со значениями ≥39% компенсация застойной сердечной недостаточности считалась неадекватной, и, согласно протоколу, они нуждались в консультации специалистов отделения ХСН для коррекции лечения перед выпиской, а также получали дополнительное лечение в условиях стационара с повторным назначением в/в петлевых диуретиков и иногда добавлением перорального тиазидного диуретика (метолазон). Никто из пациентов не получал в/в инотропные препараты или вазодилататоры в качестве дополнительной терапии. Измерения уровня креатинина, массы тела и значений ReDS проводили для проверки эффективности дополнительной терапии. Чтобы избежать чрезмерного уменьшения объема циркулирующей крови и связанных с этим осложнений, таких как острое повреждение почек, у всех участников исследования ежедневно выполняли оценку клинических и лабораторных показателей, включая измерение артериального давления, массы тела и уровня креатинина в плазме крови. Этих пациентов также считали подверженными высокому риску осложнений и после выписки из стационара направляли в поликлинику, специализирующуюся на лечении СН, для последующего наблюдения.
Рис. 1. Схема исследования
Период наблюдения за пациентами в обеих группах составил 90 дней.
Следует отметить, что диапазон нормальных значений содержания воды в легких, по данным наших исследований, составляет 20-35%8,12, а значение ReDS ≥39% совпадает с развитием клинических симптомов, включающих чрезмерную одышку при физической нагрузке и ортопноэ. Таким образом, значение ReDS ≥39% было выбрано в качестве порогового для определения неадекватной компенсации сердечной недостаточности с целью последующего обеспечения консервативного подхода к оценке компенсации и нахождения баланса между достаточной компенсацией и желанием не пролонгировать чрезмерно период госпитализации. При значении ReDS 36-38% степень застоя жидкости в легких считалась невыраженной.
Конечные точки исследования:
Первичной конечной точкой данного исследования была доля пациентов в каждой группе, у которых на момент предполагаемой выписки из стационара (по решению бригады первичной медицинской помощи) отмечался значительный остаточный застой в легких (ReDS ≥9%). Заранее определенные вторичные конечные точки исследования включали: 1) долю пациентов в каждой группе, повторно госпитализированных через 30 и 90 дней; 2) частоту повторной госпитализации через 30 и 90 дней, стратифицированную по значению ReDS на момент фактической выписки; 3) динамику массы тела, показателей ReDS и уровня креатинина в сыворотке крови от даты предполагаемой выписки ко дню фактической выписки.
Статистика:
Демографические характеристики представлены с использованием описательной статистики. Для оценки дихотомических переменных использован критерий хн-квадрат, а для непрерывных данных – двусторонний критерий Т. Уровень достоверности определен по значению Р <0,05.
Демографические характеристики представлены с использованием описательной статистики. Для оценки дихотомических переменных использован критерий хн-квадрат, а для непрерывных данных – двусторонний критерий Т. Уровень достоверности определен по значению Р <0,05.
Результаты
Согласие на участие в исследовании дали 130 пациентов. 67 были рандомизированы в группу лечения и 63 – в контрольную группу. 21 пациент бьm исключен, 7 – из группы лечения и 14 – из контрольной, большинство – вследствие прохождения консультации с группой специалистов по тяжелой СН, проведенной перед тем, как пациентов расценили как готовых к выписке (рис.1). У одного пациента в контрольной группе были получены низкокачественные показатели ReDS, и он был исключен из анализа после завершения исследования. Таким образом, в заключительный анализ были включены 108 пациентов: 60 в группе лечения и 48 в контрольной группе. Как показано в таблице 1, исходные характеристики пациентов в группах были сопоставимыми. Показатели ReDS в день предполагаемой выписки обобщены в таблице 2 для всей когорты и для каждой группы пациентов по отдельности. Первичная конечная точка исследования – измерения ReDS, сделанные в день предполагаемой выписки, показали, что, несмотря на запланированную выписку, у 32% пациентов (30% в группе лечения и 35% в контрольной группе, р=0,55), имелись признаки значимой сохраняющейся перегрузки жидкостью (рис.2). Еще у 12% пациентов на момент предполагаемой выписки отмечен легкий застой в легких (показатели ReDS 36-38%). Какие-либо значимые демографические различия между группами отсутствовали.
Вторичные конечные точки:
В целом, 18 (30%) пациентов в группе лечения были расценены группой лечащих врачей как готовые к выписке, однако, по данным измерения с помощью ReDS, у них сохранялась перегрузка объемом, что бьmо подтверждено группой специалистов по тяжелой СН. Тем не менее, 2 из этих пациентов не остались в стационаре для получения дополнительного лечения. Пациенты, выделенные по данным ReDS как подгруппа с наличием перегрузки объемом, получили дополнительное лечение диуретиками, которое продлило пребывание в стационаре, в среднем, на 2,6 ±1,6 дней и привело 7 (44%) пациентов к значениям ReDS <39%. За это время у пациентов произошло дополнительное снижение массы тела в среднем на 5,6 ± 4,8 фунтов. Среднее снижение абсолютных показателей ReDS в этой группе на протяжении дополнительных дней диуреза составило 7,1 ± 5,1% (рис.3 и таб.3).
Таблица 1. Исходные характеристики
| Контрольная группа (N=48) | Группа лечения (N=60) | Значение Р | |
| Мужчины | 44% (21/48) | 55% (33/60) | 0,25 |
| Возраст | 73,6 | 73,6 | 0,99 |
| ФВ (средняя) | 40% ±15 | 37%±15 | 0,302 |
|
%СНСнФВ (ФВЛЖ ≤40%) |
26/48 (54%) | 38/60 (63%) | 0,335 |
| %СНСохрФВ (ФВЛЖ >40%) | 21/48 (44%) | 22/60 (37%) | 0,455 |
| ИМТ | 29,1 ± 4,32 | 29,4 ± 4,33 | 0,696 |
| МНУП (пг/мл) | 1162 | 1200 | 0,47 |
| КрС (мг/дл) | 1,3 | 1,4 | 0,34 |
| ИАПФ/БРА/ИРАН | 22 (46%) | 336 (60%) | 0,142 |
| Бета-блокатор | 39 (81%) | 49 (82%) | 0,956 |
| АРМК | 5 (10%) | 5 (8%) | 0,711 |
| Гидралазин/нитраты | 3 (6%) | 6 (10%) | 0,484 |
| Петлевые диуретики | 30 (63%) | 43 (72%) | 0,312 |
ФВ = фракция выброса, СНСнФВ = сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка, СНСохрФВ = сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, ИМТ индекс массы тела, МНУП = мозговой натрийуретический пептид, КрС = креатинин сыворотки крови, ИАПФ = ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, ИРАН = ингибитор рецепторов анmотензина-непрнлизина, АРМК = антагонисты рецепторов минералокортикоидов.
Изменения уровня креатинина в различных группах были сопоставимыми (таб.4). У одного пациента было отмечено повышение КрС ≥0,5 мг/дл во время дополнительной диуретической терапии, которое было быстро скорректировано после отмены в/в введения диуретиков на один день.
Хотя данное исследование не обладало достаточной статистической мощностью для поиска влияния остаточного застоя в легких (определяемого по показателям ReDS ≥39%) в момент выписки пациентов на показатели количества повторной госпитализации в течение 30 дней и 90 дней, при сравнении контрольной группы и группы лечения наблюдались интересные тенденции, так же, как при сравнении подгрупп с наличием перегрузки объемом и без перегрузки объемом.
Процент пациентов, повторно поступивших в стационар с рецидивом СН на протяжении 30 дней после выписки, составил 4,2% в контрольной группе и 1,7% (р=0,44) в группе лечения. Процент повторной госпитализации на протяжении 90 дней составил 12,5% в контрольной группе и 16,7% (р=0,54) в группе лечения (таб.5 и 6). Мы также изучили частоту повторной госпитализации по поводу СН в зависимости от определенного по данным ReDS статуса перегрузки объемом на момент реальной выписки из стационара, сравнив частоту повторной госпитализации пациентов, у которых бьmо проведено достаточное купирование застоя, с пациентами, у которых на момент выписки наблюдалась остаточная перегрузка объемом (таб.5 и 6). Среди пациентов с эффективным лечением застоя 1,25% поступили в стационар повторно с рецидивом СН в течение 30 дней после выписки, по сравнению с 7,1 % среди пациентов с наличием остаточного застоя (р=0,1). В течение 90 дней эти процентные показатели составили 13,75% и 17,9% (р=0,6), соответственно.
При проведении того же анализа среди пациентов, выписанных домой согласно плану лечения (т.е., без учета пациентов, лечение в стационаре которых было пролонгировано), частота повторной госпитализации составила 11,8% и 1,4% (р=0,03) соответственно среди пациентов с достаточной терапией застоя (ReDS <39%) в сравнении с пациентами, выписанными с остаточным застоем (ReDS ≥39%).
Характеристики пациентов с разными показателями ReDS в день предполагаемой выписки были сопоставимыми, за исключением более старшего возраста и большего количества представительниц женского пола среди лиц с меньшими показателями ReDS (таб.7).
В дополнение к пролонгированию стационарного лечения, назначенного группой специалистов по тяжелой СН на момент предполагаемой выписки, пациенты в группе лечения, у которых исходный показатель ReDS составлял ≥39%, бьmи отнесены к категории высокого риска, поэтому были направлены в клинику амбулаторного лечения СН для последующего наблюдения после выписки из стационара.
Таблица 2. Количество и процент пациентов с нормальным (≤35%), незначительно повышенным (36-38%) или повышенным (≥39%) показателем ReDS в запланированный день выписки из стационара. Значения представлены для всех пациентов и разделены в соответствии с группами пациентов.
| Застой | Данные на момент предполагаемой выписки при количественной оценке при помощи ReDS по группам пациентов |
| Группа пациентов | Всего | ReDS ≤35% | ReDS 36-38% | ReDS ≥39% |
| Лечение | 60 (100%) | 36 (60%) | 6 (10%) | 18 (30%) |
| Контроль | 40% (100%) | 25 (52%) | 6 (13%) | 17 (35%) |
| Всего | 108 (100%) | 61 (57%) | 12 (11%) |
35 (32%) Значение Р=0,55 |
Рис. 2. Выраженность застоя по данным ReDS на момент запланированной выписки среди всех пациентов.
Рис. 3. Масса тела и показатели ReDS у пациентов в группе лечения с исходным ReDS ≥39% на момент запланированной выписки и на момент реальной выписки после проведения дополнительного лечения СН.
ReDS = дистанционное диэлектрическое исследование (Remote Dielectric Sensing).
Таблица 3. Динамика клинического состояния пациентов в группе лечения, расцененных как пациенты с наличием застоя по данным ReDS ≥39%, от дня предполагаемой выписки до дня реальной выписки.
| Параметр исследования |
|
| Количество пациентов в группе лечения с ReDS ≥39% | 18 (30%) |
| Среднее снижение массы тела от предполагаемой до реальной даты выписки | 5,6 ± 4,8 фунтов |
| Средняя дополнительная продолжительность пребывания в стационаре | 2,6 ± 1,6 дней |
| % пациентов с повышением КрС ≥0,5 г/дл после дополнительного диуреза под контролем ReDS | 6,25% (1/16) |
| Среднее изменение показателя ReDS от даты предполагаемой выписки до даты действительной выписки | 7,1 ± 5,1% |
ReDS = дистанционное диэлектрическое исследование (Remote Dielectric Sensing), КрС = креатинин сыворотки крови.
Таблица 4. Динамика креатинина >0,3 в зависимости от группы пациентов и в зависимости от показателя ReDS на момент реальной выписки.
| Группа | Всего | ReDS <39% | ReDS ≥39% |
| Лечение | 13,3% | 13,6% | 12,5% |
| Контроль | 10,4% | 9,7% | 11,8% |
| Всего | 0,65% | 0,6% | 0,95% |
СН = сердечная недостаточность, ReDS = дистанционное диэлектрическое исследование (Remote Dielectric Sensing).
Таблица 5. Количество и доля пациентов, повторно поступивших в течение 30 дней после выписки из стационара, в зависимости от группы в исследовании и от показателя ReDS на момент реальной выписки.
| % Пациентов, повторно поступивших с СН в течение 30 дней |
Значение Р |
| Группа | Всего | ReDS <39% | ReDS ≥39% | |
| Лечение | 1,7% (1/60) | 2% (1/49) | 0% (0/11) | 0,63 |
| Контроль | 4,2% (2/48) | 0% (0/31) | 11,8% (2/17) | 0,05 |
| Всего | 2,8% (3/108) | 1,25% (1/80) | 7,1% (2/28) | 0,1 |
| Значение Р | 0,44 | 0,42 | 0,24 |
СН = сердечная недостаточность, ReDS = дистанционное диэлектрическое исследование (Remote Dielectric Sensing).
Таблица 6. Количество и доля пациентов, повторно поступивших в течение 90 дней после выписки из стационара, в зависимости от группы в исследовании и от показателя ReDS на момент действительной выписки.
| % Пациентов, повторно поступивших с СН в течение 90 дней |
Значение Р |
| Группа | Всего | ReDS <39% | ReDS ≥39% | |
| Лечение | 16,7% (10/60) | 18,3% (9/49) | 9,1% (1/11) | 0,45 |
| Контроль | 12,5% (6/48) | 6,5% (2/31) | 23,5% (4/17) | 0,09 |
| Всего | 14,8% (16/108) | 13,75% (11/80) | 17,9% (5/28) | 0,6 |
| Значение Р | 0,54 | 0,13 | 0,33 |
СН = сердечная недостаточность, ReDS = дистанционное диэлектрическое исследование (Remote Dielectric Sensing).
Таблица 7. Исходные характеристики в зависимости от показателей ReDS на момент предполагаемой выписки.
|
ReDS <39% (N=37) |
ReDS ≥39% (N=35) | Значение Р | |
| ReDS [%] | 28,9 ± 4,3 | 46,3 ± 5,3 | <<0,001 |
| Возраст [годы] | 76,5 ± 12,0 | 67,5 ± 11,8 | <0,001 |
| Пол [мужчины] | 29 (40%) | 25 (71%) | <0,001 |
| ФВ*[%] | 39,7 ± 15,9 | 36,3 ± 13,2 | 0,28 |
| ИМТ*[кг/м2] | 28,9 ± 4,3 | 30,1 ± 4,2 | 0,17 |
| МНУП*[пг/мл] | 1162 ± 1079 | 1089 ± 772 | 0,72 |
| КрС [мг/дл] | 1,4 ± 0,6 | 1,5 ± 0,5 | 0,73 |
| САД [мм рт. ст.] | 127,0 ± 19,1 | 126,7 ± 17,9 | 0,95 |
| ДАД [мм рт. ст.] | 65,9 ± 14,0 | 69,3 ± 14,6 | 0,25 |
ReDS = дистанционное диэлектрическое исследование (Remote Dielectric Sensing), ФВ = фракция выброса, ИМТ = индекс массы тела, МНУП = мозговой натрийуретический пептид, КрС = креатинин сыворотки крови, САД= систолическое артериальное давление, ДАД = диастолическое артериальное давление. Данные представлены в виде среднее значение± стандартное отклонение или количество (процент пациентов). *На момент поступления в стационар.
При сравнении пациентов в группе лечения, у которых исходные показатели ReDS составляли ≥39%, с пациентами в контрольной группе, у которых также были получены исходные показатели ≥39%, вмешательство под контролем ReDS привело к снижению частоты повторных госпитализаций по поводу СН с 11,8% до 0% через 30 дней (р=0,13) и с 23 ,5% до 9,1% через 90 дней (р=0,33). Пациенты с ReDS <39% характеризовались частотой повторной госпитализации, большей, чем в группе лечения с ReDS ≥39% и меньшей, чем в контрольной группе с ReDS ≥39%, 1,25% за 30 дней 13,75% за 90 дней (рис.4).
Обсуждение
Предшествующие обсервационные исследования позволили предположить, что, судя по изменениям массы тела до и после выписки, приблизительно 50% пациентов, поступающих с острой СН, выписывают с наличием остаточного застоя. Насколько нам известно, данное пилотное исследование является первой работой, объективно подтверждающей этот результат путем непосредственного измерения содержания жидкости в легких с помощью технологии ReDS. Мы установили, что в нашей выборке из 108 пациентов 32% пациентов были расценены, как готовые к выписке, несмотря на наличие клинически значимого остаточного застоя в легких, определенного по результатам измерения с помощью ReDS >39% (норма 20-35%). Более того, 11% пациентов, расцененных как готовые к выписке, характеризовались наличием незначительного остаточного застоя в легких (результат измерения ReDS 36-38%), подтверждая результаты исследования ADHERE, в котором почти у половины всех госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью проведенная перед выпиской диуретическая терапия была субоптимальной, что может являться фактором риска ранних повторных госпитализаций с СН.
Среди пациентов, у которых был получен недостаточный результат лечения застоя на момент предполагаемой выписки (что определяли по показателям ReDS ≥39%), консультация с группой специалистов по тяжелой СН привела к повышению эффективности лечения застоя до выписки, на что указывает среднее снижение массы тела на 5,6 фунтов на протяжении дополнительных 2,6 дней стационарного лечения без значимых проблем с безопасностью (таких как ухудшение функции почек или гипотензия). Мы заметили, что показатели ReDS на фоне диуреза снижались быстро, падая на 7,1% от момента запланированной до момента действительной выписки у пациентов в группе лечения, что подтверждает физиологическую достоверность измерений данных ReDS, отражающих точную оценку объема жидкости в легких и наличие реакции на применение диуретиков – что является важным результатом для попыток оценки наличия у пациентов кардиоренального синдрома. Кроме применения в качестве вспомогательного показателя определения сроков выписки, показатели ReDS могут использоваться для определения сроков перевода с внутривенного на пероральное применение диуретиков или перехода к инвазивному обследованию.
Рис. 4. Частота повторной госпитализации через 30 и 90 дней в зависимости от коррекции лечения при пороговом значении ReDS, равном 39%, на момент реальной выписки..
Хотя возможность данного пилотного исследования определить корреляцию показателей ReDS с риском повторной госпитализации по поводу СН была ограничена небольшим размером выборки и необычно низким показателем частоты повторной госпитализации в течение 30 дней в контрольной группе (4,2% в сравнении с характерным для нашего стационара показателем частоты повторной госпитализации в течение 30 дней, составляющим 17%), бьmи выявлены некоторые важные тенденции. Независимо от распределения по группам, только 1,25% (1/80) пациентов с показателем ReDS <39% на момент выписки были госпитализированы повторно по поводу СН в течение 30 дней, тогда как 7,1% пациентов с показателями ReDS ≥39% на момент выписки в течение 30 дней поступили в отделение повторно. При рассмотрении данных ReDS как единственного способа оценки риска повторной госпитализации в течение 30 дней, подразумевающего невключение пациентов, получивших последующее стационарное лечение и направленных для участия в специальной программе лечения СН, мы видим, что пациенты с показателями ReDS ≥39% подвержены более высокому риску повторной госпитализации в сравнении с пациентами с данными ReDS <39% (11,8% в сравнении с 1,4%, р=0,03). Как ожидалось, однократное измерение объема жидкости во время госпитализации не оказало какого-либо влияния на повторную госпитализацию в течение 90 дней (13,75% для пациентов с ReDS <39% в сравнении с 17,9% для пациентов с ReDS ≥39%).
В отличие от других клинических (масса тела, давление в яремных венах, периферические отеки) и лабораторных (МНУП) показателей застоя, технология ReDS обеспечивает объективную, выраженную в абсолютных значениях и пригодную для принятия по ее результатам клинических решений количественную оценку застоя в легких у пациентов с СН, которая может позволить кардиологам и врачам общей практики обеспечить находящимся в стационаре пациентам с СН более эффективное и безопасное лечение по сравнению с существующим стандартом лечения. В ранее опубликованной работе Amir et al.12 показано, что ежедневный мониторинг ReDS на дому может быть полезным инструментом снижения частоты повторных госпитализаций с СН. В нашем исследовании представлен новый подход к использованию ReDS в стационаре в качестве инструмента оценки при сортировке пациентов перед выпиской, помогающего обеспечивать достаточную эффективность лечения застоя и выявлять пациентов высокого риска, которые с большой вероятностью получат пользу от последующего наблюдения в специальной клинике СН после выписки.
Как уже говорилось ранее, данное пилотное исследование характеризуется несколькими ограничениями, включая следующие: набор пациентов в одном центре, небольшой размер выборки (108 включенных пациентов, из которых лишь 18 пациентов с перегрузкой объемом в группе лечения) и крайне низкая частота осложнений в контрольной группе. Выбор порогового значения ReDS, равного 39%, может вызывать критику из-за отсутствия проспективной валидации. Мы выбрали это пороговое значение, исходя из ранее опубликованных работ Amir, et al.8, в которых предполагалось, что нормальное содержание воды в легких составляет 20-35%. Кроме того, наш ранее не опубликованный опыт свидетельствует, что при содержании воды в легких менее 40% клинические симптомы у пациентов развиваются редко. Поэтому, пытаясь преодолеть промежуток между полной ликвидацией застоя в условиях стационара и желанием избежать явной пролонгации госпитализации, мы эмпирически выбрали пороговое значение, равное 39%. Требуется дальнейшая валидация порогового значения, равного 39%, в качестве вспомогательного средства обеспечения принятия решения. К сожалению, мы не определяли уровень натрийуретического пептида на момент выписки, поэтому не можем комментировать этот показатель системного застоя. Тем не менее, в предшествующих исследованиях лечение СН под контролем МНУП не демонстрировало уверенного улучшения исходов13 и поэтому вряд ли изменило бы полученные нами результаты.
Помимо значений МНУП, другие клинические признаки и симптомы застоя на момент выписки не регистрировали, что могло повлиять на полученные нами результаты; тем не менее, перед проведением обследования с помощью ReDS на момент предполагаемой выписки, группа лечащих врачей оценила состояние всех пациентов как достаточно стабильное для выписки. Наконец, на количество повторных госпитализаций также повлиял тот факт, что пациенты в группе лечения, у которых результат измерения ReDS на момент предполагаемой выписки превышал 39%, были отнесены к категории высокого риска, и, в дополнение к консультации группой специалистов по тяжелой СН перед выпиской, эти пациенты бьmи направлены для продолжения терапии в клинику амбулаторного лечения СН. Все эти вопросы необходимо разрешить в последующих более крупномасштабных исследованиях.
Итак, в данном одноцентровом пилотном исследовании мы объективно подтвердили, что почти половина пациентов с острой СН, выписываемых из нашего стационара, отправляется домой с остаточным застоем в легких, и что этот застой может являться модифицируемым фактором риска, обеспечивающим снижение частоты повторных госпитализаций с СН при использовании технологии ReDS для прямого определения застоя в легких. Для подтверждения этих результатов и для уточнения возможностей улучшения лечения пациентов, госпитализированных с острой СН, вследствие применения протоколов на основе показателей ReDS, необходимы более масштабные многоцентровые исследования.
Список литературы
- Roger VL. Epidemiology of Heart Failure. CircRes. 2013; 113(6):646-659.
- Desai AS, Stephenson L W. Rehospitalization for Heart Failure, predict or prevent. Circulation. 2012; 126:501-506.
- RuЬio-Gracia J, Demissei BG, Ter Maaten JМ, et al. Prevalence, predictors and clini- cal outcomes of residual congestion in acute decompensated heart failure. Int.J Car- diol. 2018; 258:185-191.
- Cooper LB, Mentz RJ, Stevens SR, et al. Hemodynamic predictors of Heart Failure morЬidity and mortality: fluid or flowj Card Fail. 2016; 22:182-189.
- Gheorghiade М, Follath F, Ponikowski P, et al. European Society of Cardiology and European Society oflntensive Care M. Assessing and grading congestion in acute heart failure: а scientific statement from the acute heart failure committee of the heart failure association of the European Society of Cardiology and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine. Eur J Heart Fail. 2010; 12:423-433.
- Felker GM, Anstrom KJ, Adams КF, et al. Effect of natiuretic peptide-guided therapy on hospitalization or cardiovascular mortality in high risk patients with heart fail- ure and reduced ejection fraction. A randomized clinical trial. ¡AMA. 2017; 318 (8):713-720.
- Testani JM, Brisco MA, Kociol RD, et al. Substantial dicrepency between fluid and weight loss during acute decompensated heart failure treatment: important les- sons for research and clinical care. Am]Med. 2015; 128(7):776-783.
- Amir O, Azzam ZS, Gaspar T, et al. Validation of remote dielectric sensing (ReDS™) technology for quantification of lung fluid status: comparison to high resolution chest computed tomography in patients with and without acute heart failure. Int.J Cardiol. 2016; 221:841-846.
- Uriel N, Sayer G, Imamura Т, et al. Relationship between noninvasive assessment of lung fluid volume and invasively measured cardiac hemodynamics. J Am Heart Assoc. 2018; 7:22.
- Sayer GT, Adatya S, Kim GH, et al. Noninvasive assessment of lung fluid percentage in heart transplant recipients using remote dielectric sensing./ Heart Lung Trans- plant. 2017; 36:S170 .. abstr.
- Amir O, Rappaport D, Zafrir B, Abraham WT. A novel approach to monitoring pul- monary congestion in heart failure: initial animal and clinical experiences using remote dielectric sensing technology. Congest Heart Fail. 2013:149-155.
- Amir O, Ben-Gal T, Weinstein JМ, et al. Evaluation of remote dielectric sensing (ReDS) technology-guided therapy for decreasing heart failure re-hospitalizations. Int.J Cardiol. 2017; 240:279-284.
- Pufulete M, Maishman R Dabner L, et al. B-type natriuretic peptide-guided therapy for heart failure (HF): а systematic review and meta-analysis of individual partici- pant data (IPD) and aggre gate data. Syst Rev. 2018; 7:112.
